九三学社重庆市委据全国政协委员、九三学社重庆市委副主委、重庆市卫生局局长屈谦,全国政协委员、台盟重庆市委主委李钺锋，民进、民盟重庆市委，市政协科教文卫体委，市政协特邀信息员秦绍南、钱伟弘，大渡口、丰都、渝中、武隆、沙坪坝、大足等区县政协，巴南、沙坪坝等地区委员小组反映：公立医院改革是医药卫生体制改革成功的关键，是涉及人民群众切身利益的重大民生问题，备受全社会高度关注。卫生部去年出台了《关于公立医院改革试点的指导意见》。各地一年来探索积累了一些经验，但从目前的运行来看，在管理体制和运行机制方面还不同程度地存在一些问题，主要表现在以下几方面：

一是政府微观管理权责不清，管理调控越位。公立医院管理体制是在计划经济条件下形成的，实际运行中明显看出政府微观管理权责不清，包揽现象明显，既办医院又管医院。卫生干预随意性大，管理调控错位。公共卫生职能履行不到位，依法行政力度不够，加上行政管理能力和经济能力的限制，往往不能实现卫生资源使用的高效率。公立医院按行政隶属关系设置，形成了部门所有、条块分割的格局，缺乏必要的竞争，缺乏独立的人事分配权和经营管理自主权，没有经济剩余的激励，缺乏改善经营管理和产品创新的动力。

二是公立医院产权不明晰，职责不清，监督约束机制不健全。医院没有法人财产权，国有资产没有人格化的代表，医院的资产保值问题难以解决，自负盈亏责任也难以落实。因产权边界模糊，在公立医院庞大的体系里，实际活动着形形色色的代理人，委托人与代理人之间的信息不对称使政府难以根据医院管理者的行为和经营绩效进行奖罚；代表出资者的政府部门拥有剩余控制权，但没有真正的剩余索取权，这两种权利的不对应导致医院经营者选择和激励约束两大基本问题无法得到有效解决。

三是政府财政补助相对不足，卫生补偿机制不健全。公立医院内部运行机制出现了市场化倾向。目前，我国公立医院融资与补偿渠道主要包括三大部分：财政补助、医疗业务收入和药品加成收入。改革开放以来，为促进卫生事业发展，各级财政在比较困难的情况下，不断增加对卫生事业的投入，但是各级卫生部门均普遍反映政府财政补助相对不足，政府筹资比例在卫生总费用中比例下降，卫生资源使用效率也呈现低下状况。政府对公立医院的经济补偿机制,一方面是有限的公共卫生财政支出，另一方面是大量等待财政拨款的公立医院，财政拨款平均到每家医院，根本就不够医院的日常开支，而社会资金的投入仍存在体制障碍。公立医院既要完成政府下达的各项公益性任务，又要承担筹集资金的职能，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿的情况下，公立医院在经营上不可避免地具有趋利性，内部运行机制却出现了市场化倾向，通过各种创收活动来维持自身运转。

四是公立医院缺乏必要的竞争环境和激励机制。公立医院同时占据了两种体制的好处：国家投入和市场的盈利，一方面是公立医院在“以药补医”的指挥捧下赚钱；另一方面，医院准入门槛过高，使公立医院成为一种有政策“扶持”的垄断，让患者在为不断增加的医药、检查费埋单的时候，医疗市场又没有可与公立医院抗衡的对手，从而导致医疗服务效率低下、服务价格畸高。公立医院的监督约束机制低效。

对进一步深化公立医院管理体制与运行机制改革的建议：

第一, 加快公立医院产权制度改革,明晰产权结构。将医院塑造成为权责明确的法人实体，医院在建立出资人制度下，实行所有权和经营权分离的基础上，建立法人治理结构，使医院真正成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体。明晰产权就是要对政府出资者所有权与医院法人财产权实行分离，国家作为出资者，享有财产所有权；医院作为独立经营主体，则应享有法人财产使用权。产权制度改革的主要内容包括产权改造、外部竞争环境建设和内部结构治理。医院产权制度改革的目的是在保证国有资产的安全和完整、公立医院的社会责任目标及其公共产权的同时，赋予医院经营管理的自主权和合理的激励机制，使公立医院成为现代市场经济中独立的微观经济主体，成为自主经营、自我发展、自我约束的法人实体。

第二,增加政府卫生投入，拓宽公立医院融资渠道。改善卫生资源配置和使用效率公立医院一直承担着为居民提供基本医疗保健服务的功能，没有政府财政拨款，公益性是很难保证的。政府要组织和建立基本社会医疗保障制度，通过财政转移支付，扩大医疗保险制度覆盖面和医疗救助人群。加快投融资体制改革，实现由计划经济条件下的财政拨款、银行贷款型融资机制向市场经济条件下的市场调节型融资机制的转变。政府应制定“公益事业投资鼓励办法”等法规，为医院融资提供良好的引导政策和制度环境，积极支持和吸引各类基金、私人捐赠、银行贷款、社会投资或国外资本参与卫生资源配置，调整卫生服务结构，实现公共卫生资源分配的公正、公平，缩小地区之间、城乡之间卫生技术服务差距，形成政府举办医院(公立医院)、民办非营利性医院和民办营利性医院的多元化办医格局。

第三, 深化内部运行机制改革，加强医院自身建设。深化内部改革，加强内部管理，提高运行活力，降低运行成本，以优质的服务、良好的技术、合理的价格为群众提供全方位的服务。一是加强成本核算和质量管理，提高服务质量，向管理要效益；二是健全医生用药技术规范，对科室、医生用药情况进行监测，将科室和医生合理用药情况作为考评的重要依据和医生晋升的重要条件，将社会效益和病人愈后效果作为考核的主要方面，弱化经济指标考核，改变医师处方和药品消费的经济关系，使药费收入和医务人员收入脱钩，将工作重点转到提高技术和改善服务上来；三是深化医院人事分配制度改革，完善激励约束机制。通过竞争上岗调动其工作的积极性和创造性。基本工薪由政府财政拔款确保，通过按劳分配原则，鼓励医务人员通过提高服务质量来吸引患者，争取多劳多得，保证公立医院的医疗服务效率与质量。四是建立医疗服务价格管理机构，配备价格专职管理人员，严格收费标准，提高服务和收费透明度，以便患者根据服务价格、内容与质量选择就医，降低其择医的边际成本。五是加强医德医风教育，明确要求医务人员履行救死扶伤的社会责任，狠刹行业不正之风，树立医务人员诚信形象。六是公立医院改革中根据医院规模、等级、服务人口、现实情况等核定必须的临聘人员数量，全部纳入绩效考核，并根据医院发展情况对临聘人员数量实行动态管理。

第四，加强大型综合“三甲”医院同基层医疗机构的资源整合，探索医院多种发展机制。明确各级医疗机构基本职能，划分各级医疗机构服务范围。建立分级医疗制度，从制度上保障大型“三甲”医院与基层医疗机构的一体化管理。通过组建大型医疗集团等方式实行大医院和各级医疗机构的“一对一或一对多”的整合模式。要根据各级医疗机构的人员和资源配置，分级分层明确医疗机构的基本职能。除三甲医院可以适度放开外，其余基层医疗机构要实现资源配置和基本职能的有机统一，避免因谋求利益或者规避风险而争抢或者推诿病人。各级政府要按照居民分布情况和各级医疗机构服务能力，科学规划布局基层医疗服务网点，加快基层医疗机构标准化建设，加大基层医疗机构保障力度，均衡配置各区域基层医疗机构资源，进一步明确各级医疗机构的服务范围，并督促其做好本服务半径内居民的健康服务，保证居民能够就近看病，愿意就近看病。

第五,加快政府职能转变，建立与医院之间的新型监管关系。在市场经济条件下，政府应加快职能转变,集中能力和财力,综合运用规划、经济、行政和法律手段引导和管理市场，履行规划、准入、监管、经济政策调控和信息发布、促进多样化和竞争等职能。卫生行政部门的职能主要集中在公共政策制定、监督实施与评估，卫生行业准入、质量、投资控制,以及公共卫生、基本医疗设施建设,而具体的提供卫生服务职能将交由第三部门、公立或私营部门及其他组织通过竞争来提供。公立医院管理体制改革后，政府与医院的关系将由现行的行政隶属关系转变为契约关系和政府监管关系，以解决医政职能不分、医政职能错位等弊端。

第六,完善公立医院管理体制改革的配套措施和外部环境。推动公立医院管理体制改革需要多方面力量的支撑、利益的调整和职能的转变。具体包括：制定非营利医疗机构管理的相关法律法规；协调政府卫生、民政、工商、财政、税务、社会保障等部门的相关政策；完善资本市场、人才市场等要素市场；完善社会保障体系，解决医院转制过程中人员安置问题和转制后人员流动问题，减少转制成本。尤其要明确政府举办医院应承担的社会责任，以及保证这些职能能够实现的政策；健全医师协会、医院协会等行业组织的功能，通过行业协会的制度规则形成行业自律，同时又要防止卫生行业垄断的产生。